A trente de la déclaration d’Alma Ata, où en sommes nous ?

11 avril 2007 par Julie Castro


Exposé de Julie Castro durant le Week end résidentiel de formation dette Dette Dette multilatérale : Dette qui est due à la Banque mondiale, au FMI, aux banques de développement régionales comme la Banque africaine de développement, et à d’autres institutions multilatérales comme le Fonds européen de développement.
Dette privée : Emprunts contractés par des emprunteurs privés quel que soit le prêteur.
Dette publique : Ensemble des emprunts contractés par des emprunteurs publics.
et santé :

LA SITUATION ACTUELLE

Pauvreté et état de santé
PNUD PNUD
Programme des Nations unies pour le développement
Créé en 1965 et basé à New York, le PNUD est le principal organe d’assistance technique de l’ONU. Il aide - sans restriction politique - les pays en développement à se doter de services administratifs et techniques de base, forme des cadres, cherche à répondre à certains besoins essentiels des populations, prend l’initiative de programmes de coopération régionale, et coordonne, en principe, les activités sur place de l’ensemble des programmes opérationnels des Nations unies. Le PNUD s’appuie généralement sur un savoir-faire et des techniques occidentales, mais parmi son contingent d’experts, un tiers est originaire du Tiers-Monde. Le PNUD publie annuellement un Rapport sur le développement humain qui classe notamment les pays selon l’Indicateur de développement humain (IDH).
Site :
 : 1,2 milliard d’individus vit dans l’extrême pauvreté (moins de 1$ par jour) et 2,8 milliards se contentent de moins de 2$ par jour
852 millions de personnes souffrent de malnutrition
30 000 enfants meurent chaque jour de maladies facilement curables
42 millions sont infectées par le VIH/SIDA dans le monde, dont 70% en Afrique sub-saharienne
Espérance de vie au Botswana : 65 ans en 2000 ; 31 ans en 2005
Espérance de vie au Zimbabwe : 53 ans en 2000 ; 27 ans en 2005
Nombre de décès annuels dûs au paludisme : 1 million
Nombre de décès annuels dûs à la tuberculose : 2 millions
1,1 milliard d’êtres humains n’ont pas accès à des points d’eau aménagés
2,4 milliards d’être humains n’ont pas accès à des infrastructures sanitaires correctes

Inégalités
En 2002, les 7 plus grosses fortunes du monde possédaient ensemble plus que le PIB PIB
Produit intérieur brut
Le PIB traduit la richesse totale produite sur un territoire donné, estimée par la somme des valeurs ajoutées.
Le Produit intérieur brut est un agrégat économique qui mesure la production totale sur un territoire donné, estimée par la somme des valeurs ajoutées. Cette mesure est notoirement incomplète ; elle ne tient pas compte, par exemple, de toutes les activités qui ne font pas l’objet d’un échange marchand. On appelle croissance économique la variation du PIB d’une période à l’autre.
total du groupe des 49 pays les moins avancés, qui comptent 650 millions d’individus
Nombre de milliardaires en dollars en 2005 : 793
Leur patrimoine cumulé : 2600 milliards $
Les 5 % les plus riches de la planète perçoivent un revenu 114 fois supérieur à celui des 5 % les plus pauvres
Les 1 % les plus riches gagnent autant que les 57 % les plus pauvres à l’échelle planétaire
Rapport sur la situation sociale dans le monde de 2005 de l’ONU : les inégalités sont allées de pair avec la mondialisation Mondialisation (voir aussi Globalisation)
(extrait de F. Chesnais, 1997a)
Jusqu’à une date récente, il paraissait possible d’aborder l’analyse de la mondialisation en considérant celle-ci comme une étape nouvelle du processus d’internationalisation du capital, dont le grand groupe industriel transnational a été à la fois l’expression et l’un des agents les plus actifs.
Aujourd’hui, il n’est manifestement plus possible de s’en tenir là. La « mondialisation de l’économie » (Adda, 1996) ou, plus précisément la « mondialisation du capital » (Chesnais, 1994), doit être comprise comme étant plus - ou même tout autre chose - qu’une phase supplémentaire dans le processus d’internationalisation du capital engagé depuis plus d’un siècle. C’est à un mode de fonctionnement spécifique - et à plusieurs égards important, nouveau - du capitalisme mondial que nous avons affaire, dont il faudrait chercher à comprendre les ressorts et l’orientation, de façon à en faire la caractérisation.

Les points d’inflexion par rapport aux évolutions des principales économies, internes ou externes à l’OCDE, exigent d’être abordés comme un tout, en partant de l’hypothèse que vraisemblablement, ils font « système ». Pour ma part, j’estime qu’ils traduisent le fait qu’il y a eu - en se référant à la théorie de l’impérialisme qui fut élaborée au sein de l’aile gauche de la Deuxième Internationale voici bientôt un siècle -, passage dans le cadre du stade impérialiste à une phase différant fortement de celle qui a prédominé entre la fin de Seconde Guerre mondiale et le début des années 80. Je désigne celui-ci pour l’instant (avec l’espoir qu’on m’aidera à en trouver un meilleur au travers de la discussion et au besoin de la polémique) du nom un peu compliqué de « régime d’accumulation mondial à dominante financière ».

La différenciation et la hiérarchisation de l’économie-monde contemporaine de dimension planétaire résultent tant des opérations du capital concentré que des rapports de domination et de dépendance politiques entre États, dont le rôle ne s’est nullement réduit, même si la configuration et les mécanismes de cette domination se sont modifiés. La genèse du régime d’accumulation mondialisé à dominante financière relève autant de la politique que de l’économie. Ce n’est que dans la vulgate néo-libérale que l’État est « extérieur » au « marché ». Le triomphe actuel du « marché » n’aurait pu se faire sans les interventions politiques répétées des instances politiques des États capitalistes les plus puissants (en premier lieu, les membres du G7). Cette liberté que le capital industriel et plus encore le capital financier se valorisant sous la forme argent, ont retrouvée pour se déployer mondialement comme ils n’avaient pu le faire depuis 1914, tient bien sûr aussi de la force qu’il a recouvrée grâce à la longue période d’accumulation ininterrompue des « trente glorieuses » (l’une sinon la plus longue de toute l’histoire du capitalisme). Mais le capital n’aurait pas pu parvenir à ses fins sans le succès de la « révolution conservatrice » de la fin de la décennie 1970.
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Dans 46 pays, les gens sont plus pauvres aujourd’hui que dans les années 90, et dans 25 pays les gens ont plus faim aujourd’hui qu’il y a dix ans.
Les pauvres sont de plus en plus pauvres : le revenu moyen des populations extrêmement pauvres de l’Afrique sub-saharienne est passé de 0, 62 USD/jour en 1990 à 0,60 USD/jour en 2001 (rapport 2005 de l’ONU sur les Objectifs du millénaire)

Dette, transferts de richesse, satisfaction des besoins humains fondamentaux
Les Pays en Voie de Développement (PED) ont remboursé 10 fois ce qu’ils devaient en 1980, mais leur dette a été multipliée par 5.
Kofi Annan : service de la dette Service de la dette Remboursements des intérêts et du capital emprunté. en 2000= 38% du budget des états d’Afrique sub-saharienne.
Comparaison de montants entrants et sortants des PED en 2004 (en milliards de dollars) :

Aide Publique au Développement + 78 Mds $
Rapatriement des profits par les multinationales - 104 Mds $
Envoi des migrants à leurs pays d’origine + 126 Mds $
Service de la dette - 374 Mds $

Dette extérieure publique de tous les PED : 1600 milliards $
Somme nécessaire à la satisfaction des besoins humains fondamentaux (alimentation, accès à l’eau potable, éducation primaire, accès aux soins de base) pour toute l’humanité : 80 milliards $/an pendant 10 ans
Dépense publicitaires annuelles : 1000 milliards $
Dépense militaires annuelles : 1000 milliards $ (2004)

IL Y A TRENTE ANS : LA DECLARATION D’ALMA ATA
Alma Ata
1978, assemblée générale de l’OMS à Alma Ata, 134 nations.
Vision globale de la santé : “état de complet bien-être physique, mental et social”
L’objectif était “La santé pour tous” en l’an 2000, et la stratégie pour y parvenir était celle des Soins de Santé Primaires (SSP) :
Les SSP sont « partie intégrante tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal, que du développement économique et social d’ensemble de la communauté »
Les SSP prévoient la participation communautaire à tous les niveaux : conception, mise en œuvre et contrôle des politiques et programmes de santé.
Les SSP sont le “moyen qui permettra d’atteindre objectif de santé pour tous en 2000 dans le cadre d’un développement empreint d’un véritable esprit de justice sociale”.
Ils rappellent la responsabilité du gouvernement vis à vis de la santé de sa population.
Ils appellent explicitement à un nouvel ordre économique mondial, et à la nécessité de redistribution des richesses.

Les expériences inspirées d’Alma Ata
Des systèmes de santé inspirés des SSP tels que définis dans la déclaration d’Alma Ata furent mis en place dans de nombreux pays.
Parmi eux, l’état du Kerala en Inde, le Costa Rica, le Sri lanka, la Chine.

LA VAGUE NEOLIBERALE
Du point de vue idéologique
Dès 1979, la fondation Rockfeller déclare que les SSP sont trop coûteux et irréalistes. Elle appelle à cibler les actions Action
Actions
Valeur mobilière émise par une société par actions. Ce titre représente une fraction du capital social. Il donne au titulaire (l’actionnaire) le droit notamment de recevoir une part des bénéfices distribués (le dividende) et de participer aux assemblées générales.
et se limiter à des améliorations sectorielles en matière de santé, et cette politique est appelée Soins de Santé Primaire Spécifiques. De la sorte, les SSP sont vidés de leur contenu : un trait est tiré sur la nécessité d’intervenir sur tous les secteurs qui influent sur la santé, sur la question de la répartition des richesses ainsi que sur la participation des communautés/collectivités à tous les niveaux des politiques de santé.
Années 80 : accentuation du virage néolibéral
UNICEF entérine le statu-quo avec l’initiative GOBI en 1983, dans laquelle l’institution admet que les conditions globales qui aggravent les inégalités et la pauvreté ne peuvent pas être changées, et que la santé telle que définie par l’OMS est un but irréaliste. Cette institution appelle donc à se concentrer non plus sur la santé des enfants, mais sur leur survie, avec des activités menées selon 4 axes : le monitoring de la croissance, la réhydratation orale, l’allaitement maternel et la vaccination.

La Banque Mondiale Banque mondiale
BM
La Banque internationale pour la reconstruction et le développement (BIRD) a été créée en juillet 1944 à Bretton Woods (États-Unis), à l’initiative de 45 pays réunis pour la première Conférence monétaire et financière des Nations unies. En 2011, 187 pays en étaient membres.

Créée en 1944 à Bretton Woods dans le cadre du nouveau système monétaire international, la Banque possède un capital apporté par les pays membres et surtout emprunte sur les marchés internationaux de capitaux. La Banque finance des projets sectoriels, publics ou privés, à destination des pays du Tiers Monde et de l’ex-bloc soviétique. Elle se compose des cinq filiales suivantes :
La Banque internationale pour la reconstruction et le développement (BIRD, 189 membres en 2017) octroie des prêts concernant de grands secteurs d’activité (agriculture et énergie), essentiellement aux pays à revenus intermédiaires.
L’Association internationale pour le développement (AID, ou IDA selon son appellation anglophone, 164 membres en 2003) s’est spécialisée dans l’octroi à très long terme (35 à 40 ans, dont 10 de grâce) de prêts à taux d’intérêt nuls ou très faibles à destination des pays les moins avancés (PMA).
La Société financière internationale (SFI) est la filiale de la Banque qui a en charge le financement d’entreprises ou d’institutions privées du Tiers Monde.
Enfin, le Centre international de règlements des différends relatifs aux investissements (CIRDI) gère les conflits d’intérêts tandis que l’Agence multilatérale de garantie des investissements (AMGI) cherche à favoriser l’investissement dans les PED. Avec l’accroissement de l’endettement, la Banque mondiale a, en accord avec le FMI, développé ses interventions dans une perspective macro-économique. Ainsi la Banque impose-t-elle de plus en plus la mise en place de politiques d’ajustement destinées à équilibrer la balance des paiements des pays lourdement endettés. La Banque ne se prive pas de « conseiller » les pays soumis à la thérapeutique du FMI sur la meilleure façon de réduire les déficits budgétaires, de mobiliser l’épargne interne, d’inciter les investisseurs étrangers à s’installer sur place, de libéraliser les changes et les prix. Enfin, la Banque participe financièrement à ces programmes en accordant aux pays qui suivent cette politique, des prêts d’ajustement structurel depuis 1982.

TYPES DE PRÊTS ACCORDÉS PAR LA BM :

1) Les prêts-projets : prêts classiques pour des centrales thermiques, le secteur pétrolier, les industries forestières, les projets agricoles, barrages, routes, distribution et assainissement de l’eau, etc.
2) Les prêts d’ajustement sectoriel qui s’adressent à un secteur entier d’une économie nationale : énergie, agriculture, industrie, etc.
3) Les prêts à des institutions qui servent à orienter les politiques de certaines institutions vers le commerce extérieur et à ouvrir la voie aux transnationales. Ils financent aussi la privatisation des services publics.
4) Les prêts d’ajustement structurel, censés atténuer la crise de la dette, qui favorisent invariablement une politique néo-libérale.
5) Les prêts pour lutter contre la pauvreté.
Site :
sort en 1987 un rapport intitulé « financing health services in developping countries : an agenda for reform », qui marque l’entrée de cette institution sur la scène de la santé internationale. Jusque là, cette institution se limitait à intervenir sur les questions macro-économiques.

Or certains changements surviennent dans l’idéologie du développement : après une période d’ultralibéralisme débridé, on admet qu’il faut aussi investir dans le « capital social ». Cela va se traduire, pour la Banque Mondiale, par la mise en place de programmes de santé et d’éducation. Mais selon une approche particulière :
Privatisation de la délivrance des soins (marchés ouverts aux multinationales du soin)
Privatisation du financement des soins (recouvrement des coûts, assurances privées)
Développement des partenariats publics-privés, qui deviennent le nouvel hybride institutionnel à la mode.

Conclusion
En quelques années, passage de la santé conçue au cœur d’une approche de justice sociale, à une vision étriquée, avec plusieurs axes de régression :
des solutions systémiques aux solutions ciblées ;
de la participation à un système vertical et centralisé ;
solutions techniques apportées à des problèmes sociétaux (médicalisation, psychologisation) ;
objectif de survie plutôt que de qualité de vie ;
déplacement du niveau de responsabilité : les individus sont responsables de leur situation, et donc il faut les contrôler (politiques de limitation des naissances) ou changer leur comportements (marketing social). Le fait que les structures socio-économiques soient productrices de la pauvreté est systématiquement éludé.

Les enjeux actuels
Programmes d’ajustement structurels :
Ils organisent les transferts de richesse des populations du Sud vers les créanciers du Nord
Ils organisent une domination politique sur les pays en voie de développement qui les contraint à se couler dans le moule néolibéral (réseaux mafieux également, françafrique) : libéralisation, coupes dans les budgets publics, dévaluation Dévaluation Modification à la baisse du taux de change d’une monnaie par rapport aux autres. , privatisation, etc.
Accords commerciaux
Accords de l’OMC OMC
Organisation mondiale du commerce
Créée le 1er janvier 1995 en remplacement du GATT. Son rôle est d’assurer qu’aucun de ses membres ne se livre à un quelconque protectionnisme, afin d’accélérer la libéralisation mondiale des échanges commerciaux et favoriser les stratégies des multinationales. Elle est dotée d’un tribunal international (l’Organe de règlement des différends) jugeant les éventuelles violations de son texte fondateur de Marrakech.

L’OMC fonctionne selon le mode « un pays – une voix » mais les délégués des pays du Sud ne font pas le poids face aux tonnes de documents à étudier, à l’armée de fonctionnaires, avocats, etc. des pays du Nord. Les décisions se prennent entre puissants dans les « green rooms ».

Site : www.wto.org
 : ADPIC (accord sur les droits de propriété intellectuelle), AGCS.
Directive Bolkenstein
Banque Mondiale
Premier financeur de la santé au niveau international, devant l’OMS. Développe des “réformes des systèmes de santé” (privatisation, recouvrement des coûts, partenariats publics-privés).

Conclusion
Nécessité d’articulation des mobilisations au Nord et au Sud, à l’Est et à l’Ouest, de construction de solidarités.
Nécessité de conjuguer les niveaux de lutte : lutter à l’échelle locale et globale.
Nécessité de cibler les centres névralgiques du système et d’organiser des actions coordonnées en fonction.
Réaffirmer la santé comme un droit inaliénable.




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