La santé, un angle d’analyse de l’impact des processus de la globalisation et des programmes de « développement » :

Impact des plans d’ajustement structurel sur la santé, des accords de l’OMC

7 mars 2007 par Roseline Péluchon


Diaporama de l’exposé

Déclaration_Alma-Ata









Nous avons vu que la santé ne peut pas être définie simplement pas l’état « absence de maladie » mais qu’il s’agit plutôt d’un état complet de bien être physique, mental et social, défini ainsi par l’OMS dès 1948. Ces conditions ne peuvent être réunies au minimum sans que soient satisfaits les besoins fondamentaux que sont :

Les soins de santé primaires (prévention et contrôle des maladies, soins curatifs de base, éducation sanitaire, formation du personnel de la santé, développement des capacités d’accès aux soins).

L’éducation de base (éducation des jeunes enfants, enseignement primaire et éducation de base pour les jeunes adultes, développement des capacités d’accès aux établissements scolaires).

La planification familiale et les soins de santé génésiques (information et accès à la contraception, aux soins prénataux, d’accouchement et post nataux, dépistages et prise en charge des grossesses à risque, programmes de prévention des MST.

L’alimentation (accès à tous à une alimentation équilibrée, éducation de base à la nutrition, sécurité alimentaire, dépistage et prise en charge des malnutritions).

L’accès à l’eau potable (approvisionnement en eau potable, prévention des risques de contamination, assainissement).

L’accès à un logement décent.

De plus, la santé et le bien-être requièrent la paix, l’absence de violence, l’accès à un travail rémunéré, la justice sociale, un écosystème stable et des ressources durables (Cook, 1994 ; Timoteo et Llanos-Cuentas, 1994).

Ces besoins fondamentaux, nécessaires donc à l’état de bien-être physique, mental et social que nous avons défini comme étant la santé, sont profondément remis en cause par les Plans d’Ajustement Structurel Ajustement structurel Les Plans d’ajustement structurel ont été imposés par les IFI en contrepartie de l’octroi de nouveaux prêts ou de l’échelonnement d’anciens prêts, projets financés par la Banque mondiale, conditionnalités du FMI, etc.
Les Plans d’austérité, appliqués depuis aux pays endettés du Nord, sont des copiés/collés des Plans d’ajustement structurel subits par les pays du Sud depuis 30 ans.
(PAS) imposés par le Fonds Monétaire International FMI
Fonds monétaire international
Le FMI a été créé en 1944 à Bretton Woods (avec la Banque mondiale, son institution jumelle). Son but était de stabiliser le système financier international en réglementant la circulation des capitaux.

À ce jour, 188 pays en sont membres (les mêmes qu’à la Banque mondiale).

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(FMI) et la Banque Mondiale Banque mondiale
BM
La Banque internationale pour la reconstruction et le développement (BIRD) a été créée en juillet 1944 à Bretton Woods (États-Unis), à l’initiative de 45 pays réunis pour la première Conférence monétaire et financière des Nations unies. En 2011, 187 pays en étaient membres.

Créée en 1944 à Bretton Woods dans le cadre du nouveau système monétaire international, la Banque possède un capital apporté par les pays membres et surtout emprunte sur les marchés internationaux de capitaux. La Banque finance des projets sectoriels, publics ou privés, à destination des pays du Tiers Monde et de l’ex-bloc soviétique. Elle se compose des cinq filiales suivantes :
La Banque internationale pour la reconstruction et le développement (BIRD, 189 membres en 2017) octroie des prêts concernant de grands secteurs d’activité (agriculture et énergie), essentiellement aux pays à revenus intermédiaires.
L’Association internationale pour le développement (AID, ou IDA selon son appellation anglophone, 164 membres en 2003) s’est spécialisée dans l’octroi à très long terme (35 à 40 ans, dont 10 de grâce) de prêts à taux d’intérêt nuls ou très faibles à destination des pays les moins avancés (PMA).
La Société financière internationale (SFI) est la filiale de la Banque qui a en charge le financement d’entreprises ou d’institutions privées du Tiers Monde.
Enfin, le Centre international de règlements des différends relatifs aux investissements (CIRDI) gère les conflits d’intérêts tandis que l’Agence multilatérale de garantie des investissements (AMGI) cherche à favoriser l’investissement dans les PED. Avec l’accroissement de l’endettement, la Banque mondiale a, en accord avec le FMI, développé ses interventions dans une perspective macro-économique. Ainsi la Banque impose-t-elle de plus en plus la mise en place de politiques d’ajustement destinées à équilibrer la balance des paiements des pays lourdement endettés. La Banque ne se prive pas de « conseiller » les pays soumis à la thérapeutique du FMI sur la meilleure façon de réduire les déficits budgétaires, de mobiliser l’épargne interne, d’inciter les investisseurs étrangers à s’installer sur place, de libéraliser les changes et les prix. Enfin, la Banque participe financièrement à ces programmes en accordant aux pays qui suivent cette politique, des prêts d’ajustement structurel depuis 1982.

TYPES DE PRÊTS ACCORDÉS PAR LA BM :

1) Les prêts-projets : prêts classiques pour des centrales thermiques, le secteur pétrolier, les industries forestières, les projets agricoles, barrages, routes, distribution et assainissement de l’eau, etc.
2) Les prêts d’ajustement sectoriel qui s’adressent à un secteur entier d’une économie nationale : énergie, agriculture, industrie, etc.
3) Les prêts à des institutions qui servent à orienter les politiques de certaines institutions vers le commerce extérieur et à ouvrir la voie aux transnationales. Ils financent aussi la privatisation des services publics.
4) Les prêts d’ajustement structurel, censés atténuer la crise de la dette, qui favorisent invariablement une politique néo-libérale.
5) Les prêts pour lutter contre la pauvreté.
Site :
(BM) et méprisés par plusieurs accords constitutifs de l’Organisation Mondiale du Commerce OMC
Organisation mondiale du commerce
Née le 1er janvier 1995, elle remplace le forum permanent de négociation qu’était l’Accord général sur les tarifs douaniers et le commerce (GATT) où les États avaient seulement le statut de « parties contractuelles ». Un des objectifs de l’OMC est le démantèlement, lorsqu’ils existent encore, des monopoles nationaux constitués en vertu d’une décision publique. C’est déjà le cas pour les télécommunications dont la décision a été prise dans le cadre de l’OMC en février 97. Mais il en reste d’autres comme les chemins de fer qui attirent la convoitise des grands groupes financiers.

Un autre objectif est la libéralisation totale des investissements. L’instrument utilisé a été le projet d’Accord multilatéral sur l’investissement (AMI). L’AMI dont l’élaboration avait été décidée lors de la réunion ministérielle de l’OCDE de mai 1995, vise l’ensemble des investissements : directs (industrie, services, ressources naturelles) et de portefeuille. Il prévoit des dispositifs de protection, notamment pour le rapatriement total des bénéfices. L’AMI a été comme tel abandonné en 1997 mais est réapparu sous la forme d’une multitude d’Accords bilatéraux sur l’investissement, ce sont les nouveaux « habits » de l’AMI.

L’OMC fonctionne selon le mode « un pays - une voix » mais les délégués des pays du Sud ne font pas le poids face aux tonnes de documents à étudier, à l’armée de fonctionnaires, avocats, etc. des pays du Nord. Les décisions se prennent entre puissants dans les « green rooms ». Toutefois, dans la lancée de l’épisode de Seattle en novembre 1999, la conférence de Cancun (Mexique) en septembre 2003 a été marquée par la résistance d’un groupe de 22 pays émergents du Sud, qui se sont alliés en la circonstance pour mener la conférence à l’échec, face à l’intransigeance des pays du Nord.
Site :
(OMC).

Les points de convergence entre ces 3 institutions sont tels qu’il aurait été possible de faire un exposé en un seul chapître, sur les conséquences de leurs interventions dans les PED. Cependant j’ai finalement choisi de le faire en deux points, pour déterminer plus clairement les rôles respectifs. Nous aborderons donc d’abord les conséquences des PAS et ensuite celles des accords de l’OMC sur la santé.

IMPACT DES PLANS D’AJUSTEMENT STRUCTUREL SUR LA SANTE.

Une étude conjointe effectuée par l’OMS et le Programme alimentaire mondial (PAM) en 92 concluait « que dans plus de la moitié des cas étudiés, le secteur de la santé avait été le premier touché par les difficultés budgétaires » des pays s’étant soumis à l’ajustement structurel.


Les Plans d’Ajustement Structurel imposés dès la fin des années 70 aux pays en difficulté par le FMI et la BM consistent à imposer aux pays du Sud, sous forme de conditionnalités, les mesures économiques néolibérales qui constituent le « Consensus de Washington » : ouverture totale et libéralisation de l’économie, augmentation des exportations et réduction des dépenses ; ils consistent à assurer coûte que coûte les remboursements de dettes. Les mêmes « recettes » sont appliquées dans tous les pays en difficulté, quelque soit le contexte.

Les conséquences en sont, lorsque l’on regarde les indicateurs de santé mondiaux, un accroissement des inégalités, soit par la baisse des indicateurs dans de nombreux pays, soit par une amélioration beaucoup plus lente de ceux-ci dans les pays du Sud. L’écart entre l’espérance de vie d’un Européen et celle d’un habitant d’un pays africain pauvre est de 45 ans.

En ce qui concerne les soins de santé proprement dits, on assiste lors de la mise en place des mesures d’ajustement à une réduction des dépenses de santé. En moyenne, les dépenses de santé représentent 4,3% du PIB PIB
Produit intérieur brut
Le PIB traduit la richesse totale produite sur un territoire donné, estimée par la somme des valeurs ajoutées.
Le Produit intérieur brut est un agrégat économique qui mesure la production totale sur un territoire donné, estimée par la somme des valeurs ajoutées. Cette mesure est notoirement incomplète ; elle ne tient pas compte, par exemple, de toutes les activités qui ne font pas l’objet d’un échange marchand. On appelle croissance économique la variation du PIB d’une période à l’autre.
des Etats Africains, 6,4% en Asie, 8,8% en Amérique latine, 16,6% en Amérique du Nord, et 24,8% en Europe. Baisse drastique ou même disparition complète des budgets alloués à l’entretien des infrastructures, à l’achat de gros matériel (radiologique, chirurgical, réa, etc....), mais aussi à l’achat du matériel pour les soins courants : gants, blouses, compresses, aiguilles et petit matériel (et l’on perçoit l’importance que revêt la ré-utilisation d’un matériel jetable non ou mal stérilisé dans la transmission du VIH notamment), produits de laboratoires. Les médicaments subissent le même sort, les difficultés d’achat étant liées à la fois aux restrictions budgétaires et aux prix élevés fixés par les firmes pharmaceutiques pour les médicaments sous brevet, sujet sur lequel nous reviendrons plus loin et demain dans l’exposé sur les accords de l’OMC.

Au Nicaragua, où l’ajustement structurel a pris effet après 1990, le budget du ministère de la santé qui était de 200 millions en 1988, passait à 70 millions en 1992, avec très rapidement des conséquences négatives observées sur la prévention notamment.

D’autre part l’exigence contenue dans les PAS de diminution des dépenses publiques produit une réduction du nombre des fonctionnaires de santé, par l’arrêt des embauches et les licenciements. Par départs volontaires également, les conditions de travail désastreuses et les salaires très bas imposés par les PAS découragent beaucoup de médecins notamment et les incitent à émigrer (c’est ainsi qu’en 1995 le ministre nigérian de la santé avait estimé qu’il y avait à peu près autant de médecins nigérians travaillant aux Etats Unis qu’au Nigéria). Ce déficit de personnel serait d’évidence aggravé par l’application du concept de l’émigration choisie, en fonction duquel les pays riches pourraient « se servir » dans les pays pauvres en personnel de santé qui leur fait défaut.

Les rapports de l’OMS indiquent qu’en 2004, il y avait 329 médecins pour 100 000 personnes en France, 69 en Afrique du Sud, 29 au Nigéria, 9 au Ghana ; et ce sont des statistiques globales, ne tenant pas compte des inégalités de répartition villes/campagnes. Rien qu’en une année, l’Afrique a perdu quelques 70 000 travailleurs de la santé au profit des pays développés, ce qui a fragilisé encore davantage les systèmes sanitaires du continent.

Lors de la réunion du Comité régional de l’OMS à Bamako en 1987, le directeur général de l’Unicef, largement influencé par la Banque Mondiale, proposa d’instituer le principe du recouvrement des coûts, instaurant ainsi le paiement des soins de santé dans des régions où les systèmes d’assurance maladie n’existent pas ou ne sont pas développés ou tout au moins accessibles, et faisant ainsi supporter directement aux budgets des familles les coûts des soins de santé. En Afrique, seulement 5% à 10% de la population active bénéficie d’une couverture sociale selon l’Organisation Internationale du Travail OIT
Organisation internationale du travail
Créée en 1919 par le traité de Versailles, l’Organisation internationale du travail (OIT, siège à Genève) est devenue, en 1946, la première institution spécialisée des Nations unies. L’OIT réunit les représentants des gouvernements, des employeurs et des travailleurs, dans le but de recommander des normes internationales minimales et de rédiger des conventions internationales touchant le domaine du travail. L’OIT comprend une conférence générale annuelle, un conseil d’administration composé de 56 membres (28 représentants des gouvernements, 14 des employeurs et 14 des travailleurs) et le Bureau international du travail (BIT) qui assure le secrétariat de la conférence et du conseil. Le pouvoir du BIT (Bureau International du Travail) est très limité : il consiste à publier un rapport annuel et regroupe surtout des économistes et des statisticiens. Leurs rapports défendent depuis quelques années l’idée que le chômage provient d’un manque de croissance (de 5% dans les années 60 a 2% aujourd’hui), lui-même suscité par une baisse de la demande. Son remède est celui d’un consensus mondial sur un modèle vertueux de croissance économique, ainsi que sur des réflexions stratégiques au niveau national (du type hollandais par exemple). L’OIT affirme qu’il est naïf d’expliquer le chômage par le manque de flexibilité et que les changements technologiques n’impliquent pas une adaptation automatiquement par le bas en matière de salaires et de protection sociale.
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Une étude de la Banque Mondiale, intitulée « Pour une meilleure santé en Afrique », (1994) propose cependant une augmentation du budget de santé des états, qui devrait passer de 8$ en moyenne par habitant à 13$, somme que la BM estime nécessaire et suffisante pour un ensemble adéquat de services préventifs et curatifs de base, y compris l’eau potable et des conditions sanitaires satisfaisantes dans les pays africains à bas revenu. Par comparaison, la dépense totale de santé par habitant et par an était en 2002 en Belgique en moyenne de 2515 $, dont 71% financés par l’état, et 2736 $ en France dont 77% financés par l’Etat.
Les prêts des Institutions Financières Internationales (IFI), censés améliorer les systèmes de santé sont le plus souvent utilisés dans des travaux de prestige, constructions ou agrandissement des structures hospitalières (« cathédrales hospitalières » selon le terme de Joseph Brunet-Jailly ) dans les capitales, équipement de prestige en technologies modernes, engloutissant la moitié du budget public de la santé qui sont réservés à l’usage exclusif des classes dominantes. Ils sont en tous cas inabordables pour la majorité de la population, tant fiancièrement que géographiquement, bien souvent hyperspécialisées dans des activités qui n’ont rien à voir avec la santé publique. Ce point sera peut-être repris dans l’exposé sur l’impact des IFI.

Dans de nombreux pays, ce sont les communautés villageoises qui se sont organisées pour assurer les soins de santé de base : ainsi au Mali, plus de 1700 agents de santé (médecins, infirmiers ) ont été recrutés par les communautés afin de suppléer les insuffisances de l’état, assurant les soins de santé dans les villages, avec pour conséquence la privatisation des soins.

Baisse des budgets nationaux de santé, recouvrements des coûts, privatisations, exode des personnels de santé, programmes inadaptés aux besoins réels des populations, tels sont les effets direct des plans d’ajustement structurel sur les systèmes de santé. Voici quelques conséquences :

La mortalité des enfants de moins de 5 ans a augmenté dans 10 pays, notamment en Afrique du Sud, au Cameroun, en Côte d’Ivoire et au Kenya. En 2002, elle était de 171 décès pour 1 000 naissances vivantes (contre 20 décès pour 1 000 naissances en Europe). Près de la moitié de ces décès surviennent durant le premier mois de la vie, principalement des suites d’un infection, d’une hypoxie, d’une naissance prématurée ou du tétanos.

Dans le district de Kasongo en RDC, les consultations externes de l’hôpital recevaient 11 800 patients en 1973, ce chiffre est tombé à 1050 patients en 1989, après la mise en application du recouvrement des coûts.

En RCA, selon le rapport du PNUD PNUD
Programme des Nations unies pour le développement
Créé en 1965 et basé à New York, le PNUD est le principal organe d’assistance technique de l’ONU. Il aide - sans restriction politique - les pays en développement à se doter de services administratifs et techniques de base, forme des cadres, cherche à répondre à certains besoins essentiels des populations, prend l’initiative de programmes de coopération régionale, et coordonne, en principe, les activités sur place de l’ensemble des programmes opérationnels des Nations unies. Le PNUD s’appuie généralement sur un savoir-faire et des techniques occidentales, mais parmi son contingent d’experts, un tiers est originaire du Tiers-Monde. Le PNUD publie annuellement un Rapport sur le développement humain qui classe notamment les pays selon l’Indicateur de développement humain (IDH).
Site :
2004, le taux de mortalité maternelle était de 683 pour 100 000 naissances vivantes en 1988, de 948 pour 100 000 en 1994, pour atteindre le taux de 1100 pour 100 000 en 2004, un des plus élevés de l’Afrique sub saharienne. Ceci s’expliquant notamment par la diminution de l’assistance du personnel de santé aux femmes enceintes et par la diminution du pourcentage de femmes enceintes ayant reçu une protection contre le tétanos (76% en 1996 contre 61% en 2000).

Selon ce même rapport, « la plupart des indicateurs déterminants de la bonne santé des enfants se sont sérieusement dégradés durant la dernière décennie. Il s’agit notamment des taux de vaccination, de malnutrition et de l’incidence de maladies courantes comme le paludisme. Dans le meilleur des cas, le taux de mortalité infanto-juvénile sera ramené à 120 pour mille en 2015, loin des objectifs du millénaire. »

Mais nous avons vu que l’accès aux services de santé et aux médicaments, s’il est essentiel, n’est pas suffisant pour assurer la promotion de la santé pour tous.

L’accès à l’éducation est un élement fondamental pour un bon niveau de santé, en ce sens qu’elle permet la connaissance et l’appropriation des conseils de prévention, de nutrition, la compréhension de ce qu’est la santé et l’importance de la préserver. L’éducation facilite les échanges de savoir et de savoir-faire, qu’ils soient « scientifiques » ou traditionnels. L’éducation permet aussi d’avoir un regard critique sur les charlatanismes ou les messages commerciaux. Citons l’exemple des campagnes publicitaires pour le lait en poudre qui ont conduit à l’abandon de l’allaitement maternel par de nombreuses femmes, à l’origine de nombreux cas de malnutrition.
Les Plans d’Ajustement structurel ont entraîné une dégradation des services de l’enseignement. La réduction des budgets dédiés à l’éducation a provoqué la dégradation des établissements scolaires, ne permettant plus d’accueillir les élèves dans des conditions décentes. Les enseignants ont été licenciés ou, comme nous l’avons vu pour les personnels de santé, ne sont pas payés, entraînant chez un certain nombre d’entre eux, et souvent les plus qualifiés, le désir de s’expatrier. De nombreux établissements scolaires ont été fermés.

De même que pour l’accès aux soins de santé, dans de nombreux cas, les communautés se sont organisées pour pallier aux carences des Etats et assurer une éducation minimum : construction d’écoles communautaires, frais d’écolage à la charge des associations de parents. Mais, outre que ceci est l’entrée dans une privatisation du système scolaire, ce mode de financement sous-tend une grande précarité : en cas de baisse des revenus d’une communauté (mauvaise récolte par exemple), le financement de l’enseignant (ou auxiliaire d’éducation) n’est plus assuré. Ce système favorise de plus l’exclusion des petites filles de la scolarité : par manque de moyen d’assurer des frais de scolarisation pour plusieurs enfants dans de nombreuses familles, ce sont préférentiellement les garçons qui sont scolarisés.
Il est évident aussi que l’accès aux établissements scolaires n’est pas facilité par la dégradation des voies de communication.

D’une importance capitale pour le maintien d’une bonne santé, l’alimentation est particulièrement rapidement dégradée par les PAS.
Une des premières mesures de ceux-ci est la suppression des subventions aux produits de première nécessité, parmi lesquels de nombreux produits servant à l’alimentation de base ; riz, pain, lait, sucre. On peut citer l’exemple du Pérou, où en 1991, à la suite de l’application par le président Fujimori des PAS, le prix du pain a été multiplié par 12 en une nuit. Au Zimbabwe, en octobre 2000, la hausse de 30 % du prix du pain et du sucre a entraîné des émeutes, et les exemples foisonnent de hausses brutales des prix des denrées de base ou des combustibles servant à la préparer et à faire bouillir l’eau pour la rendre potable.
Les IFI imposent aux pays endettés d’augmenter leurs exportations afin de favoriser les entrées de devises qui serviront à payer la dette Dette Dette multilatérale : Dette qui est due à la Banque mondiale, au FMI, aux banques de développement régionales comme la Banque Africaine de Développement, et à d’autres institutions multilatérales comme le Fonds Européen de Développement.
Dette privée : Emprunts contractés par des emprunteurs privés quel que soit le prêteur.
Dette publique : Ensemble des emprunts contractés par des emprunteurs publics.
. Ceci signifie l’abandon des cultures vivrières Vivrières Vivrières (cultures)

Cultures destinées à l’alimentation des populations locales (mil, manioc, etc.), à l’opposé des cultures destinées à l’exportation (café, cacao, thé, arachide, sucre, etc.).
au profit des monocultures. Les cultures traditionnelles sont abandonnées, comme le manioc, le mil par exemple, au profit de cultures d’exportation, comme le café, le tabac, le coton qui ne nourrissent pas les populations. La privatisation des terres au profit des grands propriétaires ou des grandes multinationales entraîne un appauvrissement des paysans ou leur exode vers les zones urbaines.
L’augmentation des taux d’intérêt Taux d'intérêt Quand A prête de l’argent à B, B rembourse le montant prêté par A (le capital), mais aussi une somme supplémentaire appelée intérêt, afin que A ait intérêt à effectuer cette opération financière. Le taux d’intérêt plus ou moins élevé sert à déterminer l’importance des intérêts.
Prenons un exemple très simple. Si A emprunte 100 millions de dollars sur 10 ans à un taux d’intérêt fixe de 5 %, il va rembourser la première année un dixième du capital emprunté initialement (10 millions de dollars) et 5 % du capital dû, soit 5millions de dollars, donc en tout 15millions de dollars. La seconde année, il rembourse encore un dixième du capital initial, mais les 5 % ne portent plus que sur 90 millions de dollars restants dus, soit 4,5 millions de dollars, donc en tout 14,5 millions de dollars. Et ainsi de suite jusqu’à la dixième année où il rembourse les derniers 10 millions de dollars, et 5 % de ces 10 millions de dollars restants, soit 0,5 millions de dollars, donc en tout 10,5 millions de dollars. Sur 10 ans, le remboursement total s’élèvera à 127,5 millions de dollars. En général, le remboursement du capital ne se fait pas en tranches égales. Les premières années, le remboursement porte surtout sur les intérêts, et la part du capital remboursé croît au fil des ans. Ainsi, en cas d’arrêt des remboursements, le capital restant dû est plus élevé…
Le taux d’intérêt nominal est le taux auquel l’emprunt est contracté. Le taux d’intérêt réel est le taux nominal diminué du taux d’inflation.
, autre mesure d’ajustement structurel, réduit les capacités d’emprunt d des petits paysans pour acheter leurs semences ou les intrants Intrants Éléments entrant dans la production d’un bien. En agriculture, les engrais, pesticides, herbicides sont des intrants destinés à améliorer la production. Pour se procurer les devises nécessaires au remboursement de la dette, les meilleurs intrants sont réservés aux cultures d’exportation, au détriment des cultures vivrières essentielles pour les populations. , diminuant les productions locales, voire les poussant à abandonner leurs exploitations pour se rendre dans les villes ou dans les zones d’exploitation des richesses minières, zones dévastées et polluées par la surexploitation des ressources, pollutions qui sont elles aussi à l’origine de pathologies.
Et bien entendu, les réductions des salaires des fonctionnaires, les licenciements, le chômage, les dévaluations et hausses de la TVA, toutes mesures imposées par les Plans d’Ajustement Structurels, sont causes de pauvreté et donc de malnutrition.

Selon l’UNICEF, chaque année, la dénutrition contribue au décès de 5,6 millions d’enfants dans le monde. Dans le monde en développement, 146 millions d’enfants de moins de 5 ans présentent une insuffisance pondérale, dont plus de la moitié en Asie du Sud où 46% des enfants présentent une insuffisance pondérale (28% en Afrique sub-saharienne). Le taux d’insuffisance pondérale des enfants en milieu rural est presque le double de celui en milieu urbain, encore que ceci doit être nuancé, puisqu’une enquête effectuée en 2003 dans 6 pays d’Afrique australe a montré que les taux d’insuffisance pondérale ont augmenté plus vite dans des communautés relativement prospères à proximité des centres urbains (à cause d’une forte prévalence VIH).

Un être humain, pour mener une vie active en bonne santé, a besoin en moyenne de 2400 calories par jour. La production agricole mondiale pourrait apporter à chaque habitant de la planète 2700 calories par jour, ce qui est plus que suffisant. Or le dernier rapport de la FAO montre que plus de 820 millions de personnes souffrent encore de la faim. En Afrique sub-saharienne, ce nombre est passé de 169 millions en 90-92 à 206 millions en 2001-2003. Selon ce rapport aussi 86 pays ne produisent pas de quoi nourrir leur population ; la moitié de ces pays sont en Afrique, seul continent ou la malnutrition est en progression.

L’accès à l’eau potable nous l’avons vu est mis en cause par l’arrêt des subventions aux combustibles qui permettent de bouillir l’eau, et surtout remis en cause par les mesures de privatisation de la distribution de l’eau, faisant partie des plans d’ajustement.
En 2000, le Mali cédait la gestion de l’eau et de l’électricité à un consortium dirigé par Bouygues et sa filiale Saur international, qui promettaient d’entretenir les réseaux tout en baissant les tarifs. En 4 ans seulement, les tarifs ont augmenté de 60%, les réseaux n’ont été ni entretenus ni développés et moins de 50% des Maliens ont de l’eau potable à proximité de leur domicile.
On peur citer aussi la privatisation du en Bolivie, sous pression de la BM, qui menaçait de suspendre son aide si la privatisation n’était pas réalisée dans les grandes villes boliviennes. Le Service de l’eau potable et du Réseau sanitaire fut légué à un groupement de multinationales dont une filiale de la Lyonnaise des Eaux et les habitants ont vu brutalement leur facture d’eau multipliée par 3.
Le désinvestissement de l’état laisse aussi à l’abandon les réseaux d’évacuation des eaux usées, avec les débordements des égouts pendant les pluies, les canalisations à l’air libre, avec les risques de contamination que cela comporte. Actuellement une épidémie de choléra se développe à Pointe Noire et à Brazzaville.

Quant à l’accès à un logement décent : les conséquences des ventes des terres agricoles à de grands propriétaires fonciers, la désintégration des modes d’exploitation traditionnelle, la dégradation des transports ferroviaires de voyageurs avec les fermetures des petites gares, entraînent une destruction du tissu socila et comme nous l’avons dit l’exode des paysans vers les villes, ou vers les centres d’exploitation minières. Bidonvilles des périphéries des capitales, campements de travailleurs aux alentours des centres miniers, entassement des familles dans des logements insalubres et/ou trop petits, tout cela favorisant la promiscuité, la propagation des épidémies, le manque d’hygiène et d’intimité. La pauvreté et le chômage, conséquences des PAS, ne permettent pas de payer des loyers pour un logement décent, ou de faire les réparations nécessaires.

Un exemple précis illustre malheureusement parfaitement les méfaits des PAS sur la santé, celui du SIDA. Loin d’être une fatalité, la propagation du VIH est largement favorisée par les mesures d’ajustement, ainsi que l’a démontré la revue américaine Aids en 1995 :
en favorisant l’exode des paysans vers les centres urbains, les centres miniers ou les grandes plantations. Aids donne l’exemple de la Zambie, ou 45% de s cas de SIDA se trouvent dans la « copper belt ».
en encourageant l’investissement dans l’industrie du tourisme dans des pays où l’épidémie de sida est particulièrement ravageuse.
En induisant des réductions des dépenses de santé et d’éducation.

Enfin en conclusion on peut citer le Docteur Gottlieb L. Monekosso, directeur régional de l’OMS pour l’Afrique, qui résumait ainsi la situation en 1990 : « l’ajustement est une médication qui nous rend malades ».

L’IMPACT DES ACCORDS DE L’OMC SUR LA SANTE.

Les mesures de libéralisation, d’ouverture des frontières, de privatisation des services publics, la vente des entreprises nationales aux firmes étrangères sont certes des exigences de IFI, mais sont largement facilitées par les accords de l’OMC. Certains de ces accords, et non des moindres, ont un impact direct sur la santé.

L’OMC, fondée en avril 1994 par les accords de Marrakech, a remplacé l’accord général sur les tarifs douaniers et le commerce (GATT GATT Forum permanent de négociation qu’était l’Accord général sur les tarifs douaniers et le commerce (GATT) où les Etats avaient seulement le statut de « parties contractuelles ». Il est remplacé en le 1er janvier 1995 par l’OMC. ) qui ne concernait que le commerce des marchandises. L’OMC couvre aussi le commerce des services (AGCS) et la propriété intellectuelle (ADPIC). L’OMC compte aujourd’hui 150 Etats membres et a acquis au cours de ces années une influence considérable sur tous les aspects de notre vie.
Les Etats membres de l’OMC doivent respecter les accords à la lettre, chaque pays est tenu de mettre sa législation en conformité avec les règles de l’OMC. L’Organe de Règlement des différents (ORD) règle les litiges éventuels. L’OMC est donc une organisation qui, à la fois, établit les règles, les applique et sanctionne les pays qui y dérogent.
L’OMC se targue d’être une institution démocratique, avec le slogan « un pays, un voix ». Cependant, dans la pratique, elle fonctionne dans une totale opacité et les négociations qui y ont lieu sont tout sauf démocratiques car toujours basées sur des rapports de force.
Les principaux accords de l’OMC affectant la santé sont l’Accord sur les Droits de Propriété Intellectuelle ( ADPIC) et l’Accord Général sur le Commerce des Services (AGCS). D’autres accords touchent également à la santé, dans des domaines aussi divers que la lutte anti-tabac ou les règles phytosanitaires, nous les aborderons aussi.

L’ADPIC

Chaque jour 8000 personnes meurent du sida dans les pays en développement. Les causes de ces difficultés d’accès aux médicaments sont nombreuses : manque de financement public, pauvreté, manque des structures de soins et de distribution des traitements, manque de personnel qualifié. Cependant, dans de nombreux cas, c’est le prix des médicaments qui est le principal obstacle. Les médicaments sont en effet protégés par l’accord sur la propriété intellectuelle, l’accord ADPIC.
Nous détaillerons cet accord dans un autre exposé, mais déjà quelques éléments.
Les brevets sur les médicaments, qui protègent ceux-ci de toute concurrence pendant 20 ans, créent par le fait, des monopoles, qui conduisent à des prix élevés. La relation entre les brevets et le prix des médicaments a longtemps été niée, contre toute évidence, notamment par Pascal Lamy, actuel directeur général de l’OMC.
Cependant, une étude de MSF effectuée en 2004, a montré la chute vertigineuse des prix des médicaments dès la commercialisation de génériques, faisant passer le coût des traitements de plus 10 000 $ par an et par patient à 250 $ par an et par patient.
Les brevets empêchent aussi la fabrication et la commercialisation de combinaisons à doses fixes, rendant plus faciles la distribution et l’acceptation du traitement, ainsi que le développement de techniques de diagnostic.

L’OMS estime que sur les 6,5 millions de personnes ayant un besoin urgent de traitement par ARV dans les PED, seul 1 million en bénéficie. Le manque de formes pédiatriques est encore plus criant, les enfants ne représentant pas un marché dans les pays riches, les formules pédiatriques des traitements n’ont pas été développées.
Cet état de fait n’est bien entendu pas spécifique aux médicaments anti-sida, puisque selon l’OMS, 14 millions de personnes meurent chaque année de maladies infectieuses ou parasitaires, faute d’accès aux traitements : paludisme, tuberculose, leishmaniose, maladie de Chagas. Les traitements sont soit trop chers, soit n’existent pas et comme ces maladies touchent principalement des populations pauvres, aucun effort de recherche n’est fait.

L’AGCS est aussi un des piliers de l’OMC. Il concerne donc le secteur des services, c’est à dire les activités du secteur tertiaire, qui ne concernent ni l’industrie, ni l’agriculture : ce sont les activités financières, de conseils ou d’assistance (services juridiques, comptables), la distribution, le non marchand (les activités culturelles, d’éducations permanente), la santé, l’éducation, les télécommunications, les transports, l’environnement, les loisirs, les administrations. L’AGCS entend
libéraliser progressivement tous ces domaines, en supprimant toutes les législations nationales, régionales ou locales faisant obstacle à cette libéralisation. L’OMC a inventorié 160 domaines de services.
La libéralisation se fait par phases de négociations. Les pays membres de l’OMC doivent émettre des demandes et des offres de libéralisation des services (engagements), et s’ouvre un cycle de négociations. Actuellement nous sommes dans le cycle de Doha, qui aurait du être achevé, mais qui a marqué un coup d’arrêt au sommet de Cnacun.

4 modes de fourniture de services ont été définis :
mode 1 : fourniture transfrontalière d’un service. En ce qui concerne la santé ce peut être une société d’assurance d’un pays A qui offre des prestations à un client dans un pays B. Selon l’AGCS il y a exportation du service du pays A au pays B
mode 2 : la consommation transfrontalière d’un service : un ressortissant d’un pays A sollicite les services d’un chirurgien d’un pays B : il y a exportation du service du pays B vers le pays A.
mode 3 : présence commerciale : un fournisseur de service d’un pays A s’installe sur le territoire d’un pays B : création d’un hôpital ou investissement dans un hôpital d’un pays A par des personnes d’un pays B.
mode 4 : présence de personnes physiques : fourniture de services dans un pays A oar des professionnels de la santé ressortissants d’un pays B.

Les négociations se font selon deux obligations Obligations
Obligation
Part d’un emprunt émis par une société ou une collectivité publique. Le détenteur de l’obligation, l’obligataire, a droit à un intérêt et au remboursement du montant souscrit. Il peut aussi, si la société est cotée, revendre son titre en bourse.
générales : la transparence et le principe de la nation la plus favorisée. Au titre de la transparence, chaque nation doit fournir à l’OMC l’ensemble de ses règlementations, législations, etc concernant la fourniture des services. Le traitement de la nation la plus favorisée oblige chaque état à offrir à tous les états les éventuels avantages qu’il a offert à un autre état. Lorsqu’un état engage la libéralisation d’un service, il ne peut faire aucune limitation, et ne peut revenir en arrière. Les négociations se font toujours selon des rapports de force, dans un contexte défavorable aux pays du Sud : les pays riches disposent de tout l’arsenal juridique nécessaire, des experts et analystes économiques et c’est bien cela qui permet de parler de rapports de force.

En ce qui concerne donc précisément la santé, les pressions du secteur privé sont énormes, non seulement pour faire avancer la privatisation des soins, mais aussi pour supprimer toutes les législations maintenant un contrôle sur la circulation des produits dangereux pour la santé (alcool, tabac, OGM OGM
Organisme génétiquement modifié
Organisme vivant (végétal ou animal) sur lequel on a procédé à une manipulation génétique afin de modifier ses qualités, en général afin de le rendre résistant à un herbicide ou un pesticide. En 2000, les OGM couvraient plus de 40 millions d’hectares, concernant pour les trois-quarts le soja et le maïs. Les principaux pays producteurs étaient les USA, l’Argentine et le Canada. Les plantes génétiquement modifiées sont en général produites intensivement pour l’alimentation du bétail des pays riches. Leur existence pose trois problèmes.


- Problème sanitaire. Outre la présence de nouveaux gènes dont les effets ne sont pas toujours connus, la résistance à un herbicide implique que le producteur va multiplier son utilisation. Les produits OGM (notamment le soja américain) se retrouvent gorgés d’herbicide dont dont on ignore les effets sur la santé humaine. De plus, pour incorporer le gène nouveau, on l’associe à un gène de résistance à un antibiotique, on bombarde des cellules saines et on cultive le tout dans une solution en présence de cet antibiotique pour ne conserver que les cellules effectivement modifiées.


- Problème juridique. Les OGM sont développés à l’initiative des seules transnationales de l’agrochimie comme Monsanto, pour toucher les royalties sur les brevets associés. Elles procèdent par coups de boutoir pour enfoncer une législation lacunaire devant ces objets nouveaux. Les agriculteurs deviennent alors dépendants de ces firmes. Les États se défendent comme ils peuvent, bien souvent complices, et ils sont fort démunis quand on découvre une présence malencontreuse d’OGM dans des semences que l’on croyait saines : destruction de colza transgénique dans le nord de la France en mai 2000 (Advanta Seeds), non destruction de maïs transgénique sur 2600 ha en Lot et Garonne en juin 2000 (Golden Harvest), retrait de la distribution de galettes de maïs Taco Bell aux USA en octobre 2000 (Aventis). En outre, lors du vote par le parlement européen de la recommandation du 12/4/2000, l’amendement définissant la responsabilité des producteurs a été rejeté.


- Problème alimentaire. Les OGM sont inutiles au Nord où il y a surproduction et où il faudrait bien mieux promouvoir une agriculture paysanne et saine, inutiles au Sud qui ne pourra pas se payer ces semences chères et les pesticides qui vont avec, ou alors cela déséquilibrera toute la production traditionnelle. Il est clair selon la FAO que la faim dans le monde ne résulte pas d’une production insuffisante.
, publicité pour les médicaments etc...) et les éventuels systèmes de protection sociale.

La BM et le FMI se sont chargés, par les PAS, de préparer le terrain, comme on l’a vu en détruisant le service public, et la voie est ouverte. Des hôpitaux financés par des investisseurs étrangers se sont construits, ciblant les marchés qui rapportent le plus et négligeant les besoins élémentaires de santé des populations locales. Ils offrent des conditions d’emploi attrayantes qui détournent les personnels de santé des hôpitaux publics ou des centres de soins où sont traités les pauvres n’ayant pas accès aux hôpitaux privés.


Selon un rapport conjoint de l’OMC et de l’OMS, « certains signes indiquent que l’ouverture des marchés bénéficie surtout aux riches » : le rapport donne l’exemple d’un fond d’investissement multinational ayant investi dans plusieurs sociétés latino-américaines de soins et ayant obtenu des contrats de gestion d’hôpitaux publics ; ce fond a rapidement cherché à réduire la proportion de patients non assurés dans ses hôpitaux.

Les assurances privées attendent sans doute leur heure également, comme le laisse penser le fait que l’’Union européenne ait demandé à la Malaisie de supprimer la limitation à 51% de partenaires étrangers dans les sociétés d’assurance.

Par contre, les multinationales de l’eau ont usé de toute leur influence pour que le marché leur soit ouvert : c’est ainsi que l’UE a demandé la libéralisation d de l’eau dans des pays ou pourtant le peuple avait montré son opposition au processus de privatisation (Bolivie, Paraguay, Egypte).

D’autres accords de l’OMC règlementent d’autres domaines touchant à la santé : l’accord sur les Obstacles Techniques au Commerce (OTC) et l’Accord sur les mesures Sanitaires et Phyto Sanitaires (SPS), ces deux accords étendant les principes du GATT tels que la non-discrimination et la transparence à de nouveaux domaines.

L’accord OTC et l’accord SPS

la lutte contre les maladies infectieuses : « les mesures concrètes destinées à lutter contre les maladies infectieuses, qu’elles soient adoptées par les pouvoirs publics ou recommandées par l’OMS, peuvent tomber sous le coup des règles de l’OMC si elles affectent le commerce des marchandises ou des services ». Les règles de l’OMC exigent qu’un juste équilibre soit respecté entre l’importance des intérêts de santé à protéger, l’efficacité des mesures, et leur incidence sur les importations et les exportations. Surtout ne pas nuire...au commerce !

La sécurité sanitaire des produits alimentaires  : plusieurs crises sanitaires liées à l’alimentation ont eu lieu ces dernières années : dioxine, maladie de la vache folle, usage des antibiotiques pour l’élevage. Les Etats doivent se conformer aux normes d’un règlement, le Codex Alimentarus, ou prouver que les mesure prises le sont sur des bases scientifiques « valables ». Toujours en toile de fond la défense de la circulation des marchandises primant sur toute autre considération.

La lutte anti-tabac : les fabricants de tabac transnationaux mènent une offensive permanente pour l’abaissement des droits de douane et l’ouverture des marchés. Ces efforts de commercialisation intensifs ont augmenté la consommation de tabac dans les pays pauvres (BM 1999). Certains pays ont voulu augmenter les droits de douane afin, en augmentant les prix, de diminuer la consommation, ceci a été déclaré contraire aux règles de l’OMC (affaire Thaïlande).

La sécurité alimentaire et la nutrition. La libéralisation du commerce prôné par l’OMC entraîne une insécurité alimentaire, avec une dépendance accrue aux produits d’importation. Les pays du sud, exposés à la concurrence des produits venant de pays hautement industrialisés, ne peuvent pas lutter. Parlons aussi des semences génétiquement modifiées : les entreprises de l’agrobusiness cherchent à créer une dépendance chez les agriculteurs qui devront acheter chaque année leurs semences et ne pourront réutiliser une partie de leur récolte comme semences.

Je terminerai en évoquant les dégâts écologiques que provoque cette obsession forcenée des échanges commerciaux, l’exploitation intensive des matières premières, la destruction de zones côtières ou des forêts, avec les catastrophes climatiques dont les premières victimes sont les populations pauvres.



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