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A trente de la déclaration d’Alma Ata, où en sommes nous ?
par Julie Castro
11 avril 2007

Exposé de Julie Castro durant le Week end résidentiel de formation dette et santé :

LA SITUATION ACTUELLE

Pauvreté et état de santé
PNUD : 1,2 milliard d’individus vit dans l’extrême pauvreté (moins de 1$ par jour) et 2,8 milliards se contentent de moins de 2$ par jour
852 millions de personnes souffrent de malnutrition
30 000 enfants meurent chaque jour de maladies facilement curables
42 millions sont infectées par le VIH/SIDA dans le monde, dont 70% en Afrique sub-saharienne
Espérance de vie au Botswana : 65 ans en 2000 ; 31 ans en 2005
Espérance de vie au Zimbabwe : 53 ans en 2000 ; 27 ans en 2005
Nombre de décès annuels dûs au paludisme : 1 million
Nombre de décès annuels dûs à la tuberculose : 2 millions
1,1 milliard d’êtres humains n’ont pas accès à des points d’eau aménagés
2,4 milliards d’être humains n’ont pas accès à des infrastructures sanitaires correctes

Inégalités
En 2002, les 7 plus grosses fortunes du monde possédaient ensemble plus que le PIB total du groupe des 49 pays les moins avancés, qui comptent 650 millions d’individus
Nombre de milliardaires en dollars en 2005 : 793
Leur patrimoine cumulé : 2600 milliards $
Les 5 % les plus riches de la planète perçoivent un revenu 114 fois supérieur à celui des 5 % les plus pauvres
Les 1 % les plus riches gagnent autant que les 57 % les plus pauvres à l’échelle planétaire
Rapport sur la situation sociale dans le monde de 2005 de l’ONU : les inégalités sont allées de pair avec la mondialisation.
Dans 46 pays, les gens sont plus pauvres aujourd’hui que dans les années 90, et dans 25 pays les gens ont plus faim aujourd’hui qu’il y a dix ans.
Les pauvres sont de plus en plus pauvres : le revenu moyen des populations extrêmement pauvres de l’Afrique sub-saharienne est passé de 0, 62 USD/jour en 1990 à 0,60 USD/jour en 2001 (rapport 2005 de l’ONU sur les Objectifs du millénaire)

Dette, transferts de richesse, satisfaction des besoins humains fondamentaux
Les Pays en Voie de Développement (PED) ont remboursé 10 fois ce qu’ils devaient en 1980, mais leur dette a été multipliée par 5.
Kofi Annan : service de la dette en 2000= 38% du budget des états d’Afrique sub-saharienne.
Comparaison de montants entrants et sortants des PED en 2004 (en milliards de dollars) :

Aide Publique au Développement + 78 Mds $
Rapatriement des profits par les multinationales - 104 Mds $
Envoi des migrants à leurs pays d’origine + 126 Mds $
Service de la dette - 374 Mds $

Dette extérieure publique de tous les PED : 1600 milliards $
Somme nécessaire à la satisfaction des besoins humains fondamentaux (alimentation, accès à l’eau potable, éducation primaire, accès aux soins de base) pour toute l’humanité : 80 milliards $/an pendant 10 ans
Dépense publicitaires annuelles : 1000 milliards $
Dépense militaires annuelles : 1000 milliards $ (2004)

IL Y A TRENTE ANS : LA DECLARATION D’ALMA ATA
Alma Ata
1978, assemblée générale de l’OMS à Alma Ata, 134 nations.
Vision globale de la santé : “état de complet bien-être physique, mental et social”
L’objectif était “La santé pour tous” en l’an 2000, et la stratégie pour y parvenir était celle des Soins de Santé Primaires (SSP) :
Les SSP sont « partie intégrante tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal, que du développement économique et social d’ensemble de la communauté »
Les SSP prévoient la participation communautaire à tous les niveaux : conception, mise en œuvre et contrôle des politiques et programmes de santé.
Les SSP sont le “moyen qui permettra d’atteindre objectif de santé pour tous en 2000 dans le cadre d’un développement empreint d’un véritable esprit de justice sociale”.
Ils rappellent la responsabilité du gouvernement vis à vis de la santé de sa population.
Ils appellent explicitement à un nouvel ordre économique mondial, et à la nécessité de redistribution des richesses.

Les expériences inspirées d’Alma Ata
Des systèmes de santé inspirés des SSP tels que définis dans la déclaration d’Alma Ata furent mis en place dans de nombreux pays.
Parmi eux, l’état du Kerala en Inde, le Costa Rica, le Sri lanka, la Chine.

LA VAGUE NEOLIBERALE
Du point de vue idéologique
Dès 1979, la fondation Rockfeller déclare que les SSP sont trop coûteux et irréalistes. Elle appelle à cibler les actions et se limiter à des améliorations sectorielles en matière de santé, et cette politique est appelée Soins de Santé Primaire Spécifiques. De la sorte, les SSP sont vidés de leur contenu : un trait est tiré sur la nécessité d’intervenir sur tous les secteurs qui influent sur la santé, sur la question de la répartition des richesses ainsi que sur la participation des communautés/collectivités à tous les niveaux des politiques de santé.
Années 80 : accentuation du virage néolibéral
UNICEF entérine le statu-quo avec l’initiative GOBI en 1983, dans laquelle l’institution admet que les conditions globales qui aggravent les inégalités et la pauvreté ne peuvent pas être changées, et que la santé telle que définie par l’OMS est un but irréaliste. Cette institution appelle donc à se concentrer non plus sur la santé des enfants, mais sur leur survie, avec des activités menées selon 4 axes : le monitoring de la croissance, la réhydratation orale, l’allaitement maternel et la vaccination.

La Banque Mondiale sort en 1987 un rapport intitulé « financing health services in developping countries : an agenda for reform », qui marque l’entrée de cette institution sur la scène de la santé internationale. Jusque là, cette institution se limitait à intervenir sur les questions macro-économiques.

Or certains changements surviennent dans l’idéologie du développement : après une période d’ultralibéralisme débridé, on admet qu’il faut aussi investir dans le « capital social ». Cela va se traduire, pour la Banque Mondiale, par la mise en place de programmes de santé et d’éducation. Mais selon une approche particulière :
Privatisation de la délivrance des soins (marchés ouverts aux multinationales du soin)
Privatisation du financement des soins (recouvrement des coûts, assurances privées)
Développement des partenariats publics-privés, qui deviennent le nouvel hybride institutionnel à la mode.

Conclusion
En quelques années, passage de la santé conçue au cœur d’une approche de justice sociale, à une vision étriquée, avec plusieurs axes de régression :
des solutions systémiques aux solutions ciblées ;
de la participation à un système vertical et centralisé ;
solutions techniques apportées à des problèmes sociétaux (médicalisation, psychologisation) ;
objectif de survie plutôt que de qualité de vie ;
déplacement du niveau de responsabilité : les individus sont responsables de leur situation, et donc il faut les contrôler (politiques de limitation des naissances) ou changer leur comportements (marketing social). Le fait que les structures socio-économiques soient productrices de la pauvreté est systématiquement éludé.

Les enjeux actuels
Programmes d’ajustement structurels :
Ils organisent les transferts de richesse des populations du Sud vers les créanciers du Nord
Ils organisent une domination politique sur les pays en voie de développement qui les contraint à se couler dans le moule néolibéral (réseaux mafieux également, françafrique) : libéralisation, coupes dans les budgets publics, dévaluation, privatisation, etc.
Accords commerciaux
Accords de l’OMC : ADPIC (accord sur les droits de propriété intellectuelle), AGCS.
Directive Bolkenstein
Banque Mondiale
Premier financeur de la santé au niveau international, devant l’OMS. Développe des “réformes des systèmes de santé” (privatisation, recouvrement des coûts, partenariats publics-privés).

Conclusion
Nécessité d’articulation des mobilisations au Nord et au Sud, à l’Est et à l’Ouest, de construction de solidarités.
Nécessité de conjuguer les niveaux de lutte : lutter à l’échelle locale et globale.
Nécessité de cibler les centres névralgiques du système et d’organiser des actions coordonnées en fonction.
Réaffirmer la santé comme un droit inaliénable.


Julie Castro